Сообщение о нежелательных реакциях на лекарственные средства

1
2
3
4
5

Вы можете сообщить о нежелательных реакциях на лекарственное средство, заполнив форму на данной странице. Ваша заявка будет отправлена после нажатия кнопки ОТПРАВИТЬ. Пожалуйста, ознакомьтесь с Условиями использования и Политикой конфиденциальности для получения дополнительной информации перед продолжением.

Информация о заявителе

Имя

Фамилия

Телефон

Электронная почта *

Страна *

Профессиональная квалификация *